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曾劍
2025-09-10 13:52
近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《實施細則》），向社會公開征求意見，時間截至2025年10月7日17:00。
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。
近年來，國家醫(yī)保局等相關部門持續(xù)推進醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《監(jiān)管條例》），強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設。在此基礎上，配套推出《實施細則》。
《實施細則》針對醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細列舉了多種違法違規(guī)行為，也對應規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管指明方向。
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經(jīng)濟報道指出，整體來看，《實施細則》對醫(yī)保業(yè)務的監(jiān)督與指導價值覆蓋全面，進一步推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管向法治化縱深發(fā)展?！秾嵤┘殑t》有諸多值得關注的地方，首先，對“分解住院”“掛床住院”等基金監(jiān)管領域的專業(yè)名詞、實操定義給予書面解釋，規(guī)范專業(yè)標準、促進權威執(zhí)行、鞏固執(zhí)法公信。
“其次，寫入‘對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用管理措施’，申明信用管理工作是基金監(jiān)管的重要組成；寫入‘退出協(xié)議前檢查’，堵住違規(guī)機構(gòu)通過注銷定點資格逃避檢查、規(guī)避責任的漏洞；此外，細化‘基金損失金額計算’‘騙保的時點和計算’等規(guī)則，對于基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范、公正具有重要意義?！敝俪缑髡f。
加強相關主體責任
《實施細則》一開始便強調(diào)定點醫(yī)藥機構(gòu)作為基金使用主體的責任，主要包含三方面：一是規(guī)范使用基金與加強服務管理；二是落實自我管理責任；三是加強信息化建設。
具體而言，定點醫(yī)藥機構(gòu)應當依法規(guī)范使用醫(yī)保基金，加強醫(yī)藥服務管理。同時，建立健全基金安全內(nèi)部管理制度，開展政策培訓、風險防控與自查自糾。另外，需按要求應用醫(yī)保電子憑證、視頻監(jiān)控、追溯碼等工具，及時、準確傳送基金使用數(shù)據(jù)并上報監(jiān)管所需信息。
仲崇明指出，對于醫(yī)藥機構(gòu)而言，強調(diào)一手抓管理，一手抓技術。制度良好運行，同時需要管理、技術上的保障。特別是適應監(jiān)管者在信息化、智慧化方面的努力建設，在依托醫(yī)藥機構(gòu)既有信息化建設的基礎上，強調(diào)要與醫(yī)保部門做好直接、間接的信息溝通鏈，既能支持業(yè)務經(jīng)營，也接受運營被監(jiān)管。守法合規(guī)與高質(zhì)量發(fā)展相伴。
《實施細則》詳細列舉了多種定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為：分解住院、掛床住院、過度診療/過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標轉(zhuǎn)收費、分解項目收費、串換等。同時對每種行為進行了清晰界定與情形說明，明確了判斷標準與例外情況，為監(jiān)管實踐中識別和認定違法違規(guī)行為提供了具體依據(jù)。
“掛床住院、過度診療/過度檢查等造成的損失較大，相比其他情形，更為典型些；超量開藥、重復開藥、重復收費、串換等，伴隨電子處方嚴格管理、追溯碼全面應用、院端信息化系統(tǒng)嵌入處方提醒等，受到直接鉗制，比較容易被監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)；分解住院、分解項目收費等隱蔽性較強，需要系統(tǒng)性比對發(fā)現(xiàn)，但從實施細則來看，已經(jīng)被列入專項監(jiān)督管理范圍?！敝俪缑鞣治龅?。
與此同時，《實施細則》也再次強調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的義務和責任，一方面主要與符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確醫(yī)?；鹗褂眯袨橐?guī)范及違反服務協(xié)議的行為和責任；另一方面，負責審核定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人的報銷費用，同時及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
值得一提的是，在審核方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不僅需要拒付不應當由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥機構(gòu)申報的費用，還應當通過向定點醫(yī)藥機構(gòu)核實情況等方式對參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查，及時糾正不規(guī)范的基金使用行為。
參保人處于醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的關鍵一環(huán)，過往不少案例中涉及參保人欺詐騙保，因此加強對參保人的監(jiān)管至關重要?！秾嵤┘殑t》對《監(jiān)管條例》中“參保人員拒不配合調(diào)查”的情形進行了具體的說明，以推動監(jiān)管的有效落地。
此外，《實施細則》還對《監(jiān)管條例》中參保人的部分違法違規(guī)行為進行了具體說明，包括出借憑證、重復享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品，以及接受返還現(xiàn)金、實物。
強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管
根據(jù)《實施細則》，定點醫(yī)藥機構(gòu)不履行服務協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)催告后仍不履行，且履行已無必要的，可以解除服務協(xié)議。另外，對于申請解除或不再續(xù)簽服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際情況對該機構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費用開展核查。
《實施細則》也強調(diào)監(jiān)管到個人，指出醫(yī)保部門應當加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。
根據(jù)相關記分規(guī)則，相對較輕的違法違規(guī)行為記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。自然年度內(nèi)記分達12分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將終止其醫(yī)保支付資格。
如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有違反服務協(xié)議的行為，醫(yī)藥機構(gòu)也有權要求糾正或提請醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
對參保人而言，如果造成醫(yī)保基金損失400元以下的，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫(yī)療保障基金的，將被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。
而在具體的監(jiān)管執(zhí)行方面，《實施細則》再次強調(diào)多部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機制，共同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
如今，醫(yī)保基金監(jiān)管已成為常態(tài)化開展的一項工作。2025年上半年，國家醫(yī)保局對醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}的專項整治取得階段性成效。目前，國家醫(yī)保局已集中曝光2批次18起應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例，涉及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人等多個主體。
各地推動的專項行動也取得了階段性成果。比如，截至8月19日，黑龍江已對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店現(xiàn)場檢查分別為5226次和10926次，共查處違規(guī)違法案例13516例，追回醫(yī)?；?245.9萬元，對117家定點醫(yī)療機構(gòu)和595家零售藥店暫停醫(yī)保服務協(xié)議，19家定點醫(yī)療機構(gòu)和51家零售藥店解除服務協(xié)議，移交司法機關5家。
在日前開展的全國醫(yī)療保障工作年中座談會上，國家醫(yī)保局明確，下一步將擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。
談及未來醫(yī)?；鸨O(jiān)管可以努力的方面，仲崇明指出，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的本質(zhì)是“全鏈條、法治化、智慧化”的風險防控體系，核心是通過事前預防、事中控制、事后懲處的閉環(huán)管理保障基金安全。
“進一步加強監(jiān)管需聚焦兩點：一是強化監(jiān)管剛性與制度權威，為支付方式構(gòu)建法治化、規(guī)范化的監(jiān)管環(huán)境，即便實現(xiàn)預付制也要堅決、堅持推進；二是堅持合規(guī)引領發(fā)展，通過精準監(jiān)管、指導式監(jiān)管，幫助醫(yī)療醫(yī)藥機構(gòu)明確合規(guī)邊界，以監(jiān)管賦能機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展?！敝俪缑髡f。
